Santé - Prévoyance : Les 5T c'est quoi ?

Les 5T du secteur de la Santé

Téléconsultation, Télétransmission, Tableau de garantie, Tiers-payant, Ticket modérateur : connaissez-vous les 5T du domaine de la santé ?

Très souvent nous entendons parler de régime (général, agricole) définit comme l'ensemble des droits et obligations réciproques des ressortissants d’une caisse de Sécurité Sociale, mais très peu des droits de l’assuré et de ses ayants droits dans le domaine des remboursements de ses frais de santé qui sont liés à ces 5 termes.


Ces 5 mots employés très régulièrement par les professionnels de la santé sont souvent mal compris ou inconnus des assurés. Si c’est aussi votre cas, alors ce qui suit devrait vous intéresser !

Un médecin brun de 30 ans remplissant la feuille de soin de sa patiente

Le Tiers-Payant

En France, dans la plupart des cas, lorsque l’on consulte un professionnel de santé il faut régler la consultation. Par la suite, l’assurance maladie et la mutuelle vont rembourser le patient suivant les frais engagés et les garanties souscrites.

Le tiers-payant a été mis en place par le gouvernement afin d’éviter au patient d’avancer les frais. Pour en bénéficier, il suffit de présenter sa carte vitale et sa carte de tiers-payant fournie par la mutuelle. Attention : certains médecins ne pratiquent pas le tiers-payant, il faudra alors régler l’intégralité des dépenses de santé.

À savoir que depuis le 1er janvier 2017, le tiers-payant est devenu un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD).


Le professionnel de santé qui choisit de pratiquer le tiers-payant, peut le faire de deux façons. Il peut le pratiquer dans sa totalité (prise en charge de la part de l’assurance maladie et de la mutuelle) ou de façon partielle (uniquement la part de la sécurité sociale). Il faudra alors régler le ticket modérateur et les éventuels dépassements d'honoraires.

Le Ticket modérateur, qu'est-ce que c'est ?

Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part. Il existe depuis la création de la Sécurité Sociale et s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'assurance maladie. 


La nouvelle réglementation, appliquée dès le 1er avril 2015 pour les contrats individuels et le 31 décembre 2017 pour les contrats collectifs, a permis de mettre en place les contrats solidaires et responsables avec une fiscalité allégée pour les mutuelles. La complémentaire santé doit prendre en charge en totalité le ticket modérateur pour les contrats dits solidaires et responsables sur les consultations, actes et soins réalisés par les professionnels de santé et pris en charge par l’assurance maladie (dit part RO ou part régime général, agricole).


Le montant du ticket modérateur peut varier suivant la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle), l'acte ou le traitement et le respect ou non du parcours de soins coordonnés.


Les personnes en situation d’ALD ou de maternité en sont dispensés. En effet, l'assurance maladie le prend en charge à 100% dans la limite des tarifs conventionnels.

Une patiente en téléconsultation avec une médecin sur son smartphone

La Téléconsultation

Remboursée depuis 2018 en France, la téléconsultation a connu un véritable essor avec la crise du Covid-19. Cette consultation à distance (audio ou vidéo) facilite l’accès des citoyens aux soins y compris dans les zones où les professionnels de santé manquent. Cela permet également une prise en charge plus rapide des patients et évite des déplacements inutiles (aux urgences par exemple).

Notre offre Santé - Prévoyance

Aujourd’hui une consultation sur 10 se fait à distance. Ce phénomène est donc plus qu’une tendance éphémère, il est voué à se développer et croître rapidement. D’après une enquête de France Assos Santé, réalisée par l’Institut CSA en juin 2021, seuls 7% des Français avaient eu recours à la téléconsultation avant le confinement. Depuis le premier confinement en 2020, 22% sont devenus utilisateurs.

7 utilisateurs sur 10 déclarent être très satisfaits, cependant seulement un peu plus de la moitié des nouveaux utilisateurs ont gardé l’habitude de télé-consulter après la fin des confinements.


Tout le monde peut bénéficier de la téléconsultation, quel que soit son âge ou sa pathologie. Il appartient au professionnel de santé d’évaluer si cette pratique est pertinente pour ses patients. Ces derniers doivent également donner leur consentement. Le patient peut être seul ou soutenu par la présence d'un professionnel de santé (infirmier, médecin…) au cours de cette consultation.

Si un médecin sollicite un confrère en raison, par exemple de sa compétence particulière et ce, hors de la présence du patient, on parlera de téléexpertise.


Une téléconsultation est facturée au même tarif qu’une consultation classique. Elle est prise en charge à 70% par la sécurité sociale si elle respecte le parcours coordonné (téléconsultation vidéo de son médecin traitant et qu’une consultation physique avec le médecin téléconsultant ait eu lieu au moins une fois sur les 12 derniers mois). Les 30% restants seront pris en charge par la mutuelle.


En téléconsultation, la télétransmission reste possible par le médecin via un service en ligne dédié.

Femme blonde avec un pull bleu travaillant sur son ordinateur

La télétransmission : définition & fonctionnement

La télétransmission est un échange d'informations informatisé entre les différents acteurs de la santé. Elle est également connue sous le nom de NOEMIE (Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs). Elle facilite le remboursement des dépenses de santé en évitant aux patients d'envoyer leurs feuilles de soins à l’assurance maladie et les décomptes de remboursements à leur mutuelle. Cette procédure permet de réduire les délais de remboursement.

La télétransmission entre le praticien et l’assurance maladie se fait dans un premier temps grâce à la carte vitale. Les données sont directement transmises et l’assurance maladie rembourse ainsi la part obligatoire. Dans un second temps, cette dernière va transmettre un décompte à la complémentaire santé qui remboursera la part restante en fonction des garanties du contrat souscrit par l’assuré.


Tableau de garantie : connaître son reste charge

Qui dit mutuelle dit remboursement de soins et donc tableau de garantie !


Un tableau de garanties est un document qui récapitule et détaille le montant des frais pris en charge par la mutuelle selon la formule choisie par l’assuré.


Il comprend différents postes de remboursement, les principaux sont :

  • L’hospitalisation (forfait journalier, honoraires, chambres...)
  • Les soins courants (honoraires paramédicaux et médicaux, analyses et examens de laboratoire, médicaments…)
  • Le dentaire (prothèses dentaires, orthodontie, implants dentaires, parodontie, soins, etc.). Certains équipements de prothèses dentaires sont considérés dans les équipements 100% Santé (RAC0) avec des prises en charges sans reste à charge à l’assuré.
  • L’optique (montures, verres, lentilles, etc.). Certains équipements verres et montures sont considérés dans les équipements 100% Santé avec des prises en charges sans reste à charge à l’assuré.
  • Les aides auditives (appareils acoustiques, piles et accessoires etc.). Certains équipements de prothèses auditives sont considérés dans les équipements 100% Santé avec des prises en charges sans reste à charge à l’assuré.

Ces remboursements s’effectuent selon les tarifs de convention, et non les tarifs pratiqués par le praticien. En prévoyance on parlera plutôt de notice d’informations.


Parce que les acteurs de l’assurance santé et toutes les parties prenantes (Assurance Maladie Obligatoire, États, parlementaires, représentant des professionnels et établissements de santé) sont conscients de la complexité des tableaux de garanties, ils sont récemment parvenus à un accord avec la CCSF (Comité Consultatif du Secteur Financier).

L’accord signé le 11 mai dernier porte sur une refonte du tableau, une meilleure accessibilité des tableaux de garanties et des exemples de remboursement sur les sites internet des organismes.


Chez Néo-Soft, les AMOA travaillant notamment sur le progiciel Activ’Infinite (logiciel édité par Cegedim, un des leaders du marché français des logiciels et services dédiés à l’assurance de personne avec plus de 200 clients) s’engagent et font de la lisibilité et de la compréhension de notre système de santé une priorité.



Céline BRAY

AMOA au sein de la Practice Santé - Prévoyance

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