Projet ROC : digitalisons la santé

Veille
Amorcer un virage numérique n'est pas chose facile, en particulier dans le domaine de la santé. Comment réinventer et dématérialiser le parcours patient ? C'est le défi que s'est lancé la Direction Générale de l’Offre de Soins avec le projet Remboursement des Organismes Complémentaires (ROC). Réduction des coûts, impact écologique fort, décryptons ensemble les enjeux d'un tel programme.

Le projet ROC est issu du programme baptisé Simphonie (Simplification du parcours hospitalier du patient et la numérisation des informations échangées) piloté par la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) sous l’égide du ministère de la santé.

Expérimenté depuis 2017, il est en cours de déploiement dans 7 établissements. À ce jour, seuls les champs de la médecine, de la chirurgie, de l’obstétrique et de l’odontologie sont concernés ainsi que l’hospitalisation à domicile.

Automatisation des démarches

La dématérialisation des échanges entre les organismes complémentaires, les établissements de santé et la DGFIP (Direction Générale des Finances Publiques) vise à simplifier le parcours du patient en automatisant ses démarches administratives, de la facturation au règlement. 

L'objectif étant d’atteindre le zéro papier, cette dématérialisation offre un gain de temps considérable pour les patients et le personnel médical tout en ayant un impact écologique fort.

Simplification du parcours patient

Lors du passage de l’assuré à l’hôpital, les établissements pourront vérifier en temps réel les droits au tiers payant. L’assuré quant à lui connaîtra immédiatement le montant du reste à charge qu’il devra régler après l’intervention de sa complémentaire.

Durant son séjour hospitalier, de nouvelles simulations de la part de la complémentaire pourront être effectuées, notamment en cas d’ajout ou de modification de soins.


À sa sortie, la part assurance maladie complémentaire (AMC) est calculée, donnant lieu à une télétransmission. En retour, l’AMC communique sa réponse (rejet ou acceptation) à l’établissement et effectue, le cas échéant, le virement.

L’ensemble du processus est simplifié et la qualité de services auprès de l'assuré est améliorée.

Fluidification de l'information

Pour l’ensemble des acteurs, cette évolution constitue une solution unique tout au long de la chaine de facturation.

Grâce au contrôle des droits en temps réels et à la télétransmission, le tiers-payant est simplifié.

Le reste à charge de l’assuré est mieux géré car identifié en temps voulu et permet ainsi d’éviter les impayés dû au délai de traitement de la facturation.


Par ailleurs, la charge administrative se voit considérablement diminuée pour les organismes complémentaires. En effet, pour ces derniers, les coûts engendrés auparavant par la facturation papier seront réduits. 

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5 web -services synchrones :

Le projet ROC repose sur 5 web-service synchrone : 

  • Un service d’annuaire centralisé qui renseigne les adresses des services dématérialisés proposés par chaque AMC
  • Un service d’identification des droits du bénéficiaire
  • Un service de simulation du niveau de prise en charge par la mutuelle pour les prestations hospitalières restant à la charge du patient
  • Un service de calcul de la part complémentaire prise en charge par les AMS avec engagement de paiement
  • Un service de calcul en ligne de la part complémentaire prise en charge avec possibilité d’annulation

Ces web-services collecteront de façon automatique les informations nécessaires pour la facturation auprès des assurances maladies complémentaires. 

En complément, un service de facturation asynchrone va permettre de dématérialiser les flux de facturation (Norme DRE-ES) et de recouvrement (Normes Noémie).

L'évolution des systèmes d'information hospitalier

Pour bénéficier de ces évolutions, les complémentaires santé doivent être en mesure de traiter les informations reçues en temps réel via les échanges dématérialisés par web-services avec les établissements de santé. 


De ce fait, ces web-services vont être directement intégrés dans les SIH par les éditeurs de logiciels de gestion administrative du patient (Almerys, Cégédim, Maincare Solutions, GIP Mipih…). Un guide d’implémentation a été rédigé à leur attention par l’agence française de la santé numérique (ASIP Santé) qui fournit un appui au pilotage opérationnel.


Pour l'heure, le projet ROC concerne les hôpitaux publics et établissements privés à but non lucratif. Il sera ensuite généralisé à tous les établissements de santé.

Avec la réforme 100% santé et son « reste à charge zéro » dont l’entrée en vigueur est réalisée en plusieurs vagues : en janvier 2020 pour l’optique et le dentaire, en 2021 pour l’audio et d’autres actes prothetiques dentaires puis 2022 sur d’autres actes dentaires, le projet ROC est encore un pas de plus vers le renforcement de l’accès aux soins pour les patients. 

Néo-Soft, expert de votre transformation digitale

Au-delà du projet novateur pour le patient, c'est un challenge supplémentaire pour les mutualistes. Ceux-ci doivent démontrer leur capacité d'adaptation afin d’offrir une transparence complète aux assurés, tout en maîtrisant le bon fonctionnement de ces missions.

Le Groupe Néo-Soft, porté par son offre Santé & Prévoyance, saura répondre aux enjeux clés de ces projets et accompagner nos partenaires dans leur transformation digitale. Notamment grâce à l'intervention de nos consultants experts dans le domaine de la santé et de la data, une double compétence : IT et réglementaire, rarement proposée par les ESN.

Cette offre a donc pour objectif de répondre à la demande croissante des acteurs de ce marché et d'accompagner les mutuelles et autres partenaires santé dans leur développement.


Elle est regroupée autour de 3 expertises clés :

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Céline,
Experte technique