Dans le cadre du 100% Santé, notre client mutualiste a sollicité notre CDS afin d'analyser les rejets constatés sur le tiers payant almerys. Notre équipe d'experts a donc mis en œuvre et déployé un plan d'action dédié à la correction des anomalies identifiées.
Depuis le 1er janvier 2021, les personnes bénéficiant d'une complémentaire santé responsable ont accès à l'offre 100% Santé et aux différents paniers qui la composent. En optique, en dentaire ou en audiologie, les équipements disponibles dans le cadre de ce dispositif sont soumis à un remboursement intégral par la sécurité sociale et les complémentaires santé.
En 2020, application du reste à charge 0 sur l'optique et le dentaire :
Optique
Dentaire
En 2021, application du reste à charge 0 sur l'audio
Audio
Dans le cadre du tiers payant almerys et des réseaux de soins Itelis et Carte Blanche, Néo-Soft a pour mission de traiter les flux chauds des PECs et devis afin de remédier aux incohérences de données. Ces dernières génèrent des anomalies et des incidents dans le back office Activ’Infinite, impactant le service attendu par l'adhérent.
Tiers payant simple
Le tiers payant simple ne demande pas de prise en charge.
La mutuelle fournit à almerys toute la base de données des assurés. almerys avance ainsi les charges de remboursement et transmet la facture à la mutuelle de l'assuré afin que cette-dernière rembourse le montant avancé.
Tiers payant complexe
Le tiers payant complexe implique un accord par la mutuelle de la prise en charge des soins compte tenu des montants généralement plus élevés (hôpital, optique, dentaire et audio).
L’accord de la prise en charge des soins est donné par la mutuelle via les échanges techniques (webservices) aux professionnels de santé conventionnés via le portail almerys. Les calculs effectués à partir d'Activ'Infinite déterminent le montant que prévoit la garantie souscrite par l'assuré.
Ce processus très complexe impliquant des calculs automatisés réalisés grâce au logiciel Activ'Infinite, peuvent générer des ruptures dans les différents systèmes d’information (almerys, Cegedim, etc..) et par conséquent déclencher des rejets.
Suite à la présence du taux de rejet sur le tiers payant almerys, notre client nous a donc contacté afin de réaliser l'analyse de ces données, de déterminer les causes de ces anomalies et de préconiser les actions à mener pour solutionner ce problème.
Le projet est découpé en 3 phases :
Conseil et gouvernance
Préconisations technico-fonctionnelles
Mise en place des plans d’action métier et corrections techniques
Notre reporting a permis de révéler l'origine des anomalies :
Afin d'apporter les corrections requises, nous avons mis en place un plan d'action regroupant du pilotage projet et du pilotage technique :
Au delà du pilotage et de nos réalisations techniques, un certain nombre de livrables ont été mis à disposition de nos interlocuteurs afin de donner toutes les garanties nécessaires à la durabilité de ce fonctionnement :
Le paramétrage et l'automatisation Activ’Infinite ont permis de réduire considérablement le nombre d’erreurs dans les calculs de prise en charge. En seulement six mois, le taux de rejet a été divisé par 3 et amené à un niveau raisonnable.
En conclusion de ce projet, nous avons fourni une documentation complète à notre client, préconisant les actions à mener pour optimiser la gestion du tiers payant et atteindre un taux de rejet de 4% dans les mois suivants.
Ce projet a permis de poursuivre la montée en compétences de nos équipes et de renforcer notre expertise sur le tiers payant. Une collaboration réussie entre notre partenaire et nos consultants, conduisant à une demande de mutualisation du CDS de production.