Rationalisation des rejets du tiers payant
Les données au cœur du 100 % santé
Dans le cadre du 100% Santé, notre client mutualiste a sollicité notre CDS afin d'analyser les rejets constatés sur le tiers payant almerys. Notre équipe d'experts a donc mis en œuvre et déployé un plan d'action dédié à la correction des anomalies identifiées.
Depuis le 1er janvier 2021, les personnes bénéficiant d'une complémentaire santé responsable ont accès à l'offre 100% Santé et aux différents paniers qui la composent. En optique, en dentaire ou en audiologie, les équipements disponibles dans le cadre de ce dispositif sont soumis à un remboursement intégral par la sécurité sociale et les complémentaires santé.
En 2020, application du reste à charge 0 sur l'optique et le dentaire :
Optique
- Panier 100% santé « Classe A » : reste à charge 0, vous obtenez le remboursement de la totalité des frais engagés jusqu'au prix limite de vente (30€)
- Panier libre « Classe B » : les prix sont libres et la prise en charge est à hauteur de la garantie souscrite
Dentaire
- Panier 100% santé : votre mutuelle vous rembourse l'intégralité des frais engagés
- Panier maîtrisé : vous obtenez une prise en charge partielle, variant selon la garantie souscrite
- Le panier libre : les prix sont libres, c'est à dire qu'il n'y a pas de plafond et votre prise en charge varie selon la garantie souscrite
En 2021, application du reste à charge 0 sur l'audio
Audio
- Panier 100% santé : comprend les prothèses auditives de bonne qualité sans reste à charge pour le patient
- Panier libre : votre prise en charge varie selon la garantie souscrite
Contexte projet
Dans le cadre du tiers payant almerys et des réseaux de soins Itelis et Carte Blanche, Néo-Soft a pour mission de traiter les flux chauds des PECs et devis afin de remédier aux incohérences de données. Ces dernières génèrent des anomalies et des incidents dans le back office Activ’Infinite, impactant le service attendu par l'adhérent.
Tiers payant simple
Le tiers payant simple ne demande pas de prise en charge.
La mutuelle fournit à almerys toute la base de données des assurés. almerys avance ainsi les charges de remboursement et transmet la facture à la mutuelle de l'assuré afin que cette-dernière rembourse le montant avancé.
Tiers payant complexe
Le tiers payant complexe implique un accord par la mutuelle de la prise en charge des soins compte tenu des montants généralement plus élevés (hôpital, optique, dentaire et audio).
L’accord de la prise en charge des soins est donné par la mutuelle via les échanges techniques (webservices) aux professionnels de santé conventionnés via le portail almerys. Les calculs effectués à partir d'Activ'Infinite déterminent le montant que prévoit la garantie souscrite par l'assuré.
Ce processus très complexe impliquant des calculs automatisés réalisés grâce au logiciel Activ'Infinite, peuvent générer des ruptures dans les différents systèmes d’information (almerys, Cegedim, etc..) et par conséquent déclencher des rejets.
Suite à la présence du taux de rejet sur le tiers payant almerys, notre client nous a donc contacté afin de réaliser l'analyse de ces données, de déterminer les causes de ces anomalies et de préconiser les actions à mener pour solutionner ce problème.
Un accompagnement complet
Le projet est découpé en 3 phases :
Conseil et gouvernance
- Accompagnement sur la coordination et le traitement des flux PEC/Devis échangés dans le cadre du tiers payant Almerys
Préconisations technico-fonctionnelles
- Analyse des disfonctionnements et des rejets sur les flux échangés
- Préconisations fonctionnelles
Mise en place des plans d’action métier et corrections techniques
- Réalisation des correctifs et suivi de la mise en production
- Réalisation du paramétrage du SI
- Recommandations sur les SI partenaires (Almerys et réseaux de soins Itelis et Carte Blanche)
Analyse, préconisations et mise en pratique
Notre reporting a permis de révéler l'origine des anomalies :
- Erreur de paramétrage dans le module de gestion Activ'Infinite
- Erreur de transcodification entre Almerys et Cegedim
- Échange de dossiers PEC/Devis, composés de données erronnées
Afin d'apporter les corrections requises, nous avons mis en place un plan d'action regroupant du pilotage projet et du pilotage technique :
- Création et déploiement d’une équipe projet composée de nos experts IT & Santé
- Identification des lacunes et besoins
- Estimation du montant des charges
- Réalisation du paramétrage correctif dans le module Activ’Infinite et SI Partenaires : Almerys et Santéclair
- Rédaction des cahiers de recette technique et fonctionnelle
- Contrôle et installation des packages en production
- Réalisation et mise à disposition d’une documentation sur l'analyse du processus de correction
Engagement de réussite
Au delà du pilotage et de nos réalisations techniques, un certain nombre de livrables ont été mis à disposition de nos interlocuteurs afin de donner toutes les garanties nécessaires à la durabilité de ce fonctionnement :
- Note de cadrage
- Spécifications
- Documentation technique
- PV de MEP
- VABF Homologation et Production
Bénéfices client
Le paramétrage et l'automatisation Activ’Infinite ont permis de réduire considérablement le nombre d’erreurs dans les calculs de prise en charge. En seulement six mois, le taux de rejet a été divisé par 3 et amené à un niveau raisonnable.
En conclusion de ce projet, nous avons fourni une documentation complète à notre client, préconisant les actions à mener pour optimiser la gestion du tiers payant et atteindre un taux de rejet de 4% dans les mois suivants.
Ce projet a permis de poursuivre la montée en compétences de nos équipes et de renforcer notre expertise sur le tiers payant. Une collaboration réussie entre notre partenaire et nos consultants, conduisant à une demande de mutualisation du CDS de production.
